安全生產案例
擅自上機操作? 傷害自己
（2000年11月28日 機械傷害）
一、事故經過
2000年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當孔鉆到2／3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動，鋼管先將現場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴重損傷。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后，廠領導高度重視，對事故責任者送醫(yī)院進行治療，廠安委會組織安環(huán)處、勞資處、機修車間，成立事故調查小組，對現場工作環(huán)境進行查看，召開事故分析會，查清事故責任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業(yè)部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產勞動的職工，都要使用設備和工具作為勞動的手段，設備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時間內，可能對設備性能變化不清楚，擅自動用極易導致事故。
(2)宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經驗，對鉆床安全操作規(guī)程不熟：①“應用手動進刀，不該改用自動進刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。
三、事故防范措施
(1)本著對事故“四不放過”的原則，廠安委會和機修車間及時組織職工，進行事故案例現場教育。
(2)鉆床操作人員必須經過專業(yè)技能安全培訓，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機操作。
(3)工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢，嚴格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。
(4)工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。
抱省事心理違章作業(yè)? 不幸擠壓身亡
(2001年1月28日 機械傷害)
2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時，致發(fā)生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導軌立柱、導軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經搶救無效死亡。
1．事故經過
2001年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責包括對過濾機進行巡查。5時30分，廠調度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。當時現場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導軌(固定設施)和平臺(轉動設備，已停機)之間的空檔(200mm)內下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉動設備)與導軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉過濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經緊急現場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。
2．事故原因與性質
經事故調查小組多次現場考證、比較、分析，一致認為致傷原因如下：
(1)死者王某自身違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導軌和導軌主柱側危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。
(2)王某處理危險情況經驗不足，精神緊張是導致事故發(fā)生的又一原因。當危險出現后，據平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。
(3)車間安全教育力度不夠，實效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現場有規(guī)章、有標語，但出現危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實效性不高，有待加強。
(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現場掛有操作規(guī)程，但當班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應當引以為戒。
3．事故教訓和防范措施
(1)加大安全教育力度，注重針對性，加強實效性，特別是第二、三級安全教育要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實做到“我的安全我負責，別人的安全我有責”，相互監(jiān)督，相互關心。
(3)對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設一圈防護欄，并懸掛安全警示牌。
(4)加強節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認真做到勞逸結合，有張有弛，警鐘長鳴。
(5)加強安全管理，認真扎實地落實安全工作嚴、實、細、快的工作作風。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。
山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故
(2001年6月14日??? 機械傷害)
2001年6月14日，山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機傷害事故，導致1名操作工死亡。
一、事故經過
6月14日15時，該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發(fā)現3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現皮帶機皮帶跑偏，就地調整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側，未見郝某本人，意識到情況嚴重，隨即將皮帶機停下，并報告有關人員。有關人員到現場后，發(fā)現郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴重，立即將其送醫(yī)院，經搶救無效死亡。
經現場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。
從現場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后，當地有關部門組成調查組對事故進行了分析，認為：(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規(guī)定，是導致本起事故的直接原因；(2)皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設施不完善，是造成這起事故的原因之一。
